[정책-정책제안] 일본의 후기고령자의료광역연합 사례와 시사점
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[정책-정책제안] 일본의 후기고령자의료광역연합 사례와 시사점
  • 이상범 전국시장·군수·구청장협의회 선임전문위원
  • 승인 2020.10.08 11:40
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이상범 전국시장·군수·구청장협의회 선임전문위원
이상범 전국시장·군수·구청장협의회 선임전문위원

특별지방자치단체 필요성 커지고 있어
코로나-19의 유행은 비대면 접촉 등 기존의 사회 및 경제질서와는 전혀 다른 지방행정 환경을 만들고 있다. 특히, 특히 반복되는 사회재난은 지역사회에 심각한 위기상황을 초래하고 있으며, 대규모 사회 위기가 발생하는 경우 이를 위한 대비와 극복을 위한 체계는 지방자치단체 단일의 수준에서 대응하기에 한계를 나타내고 있다. 이로 인해 향후 방역대책과 재난안전, 지역복원을 위한 지역경제 활성화, 사회복지 서비스의 국가위임사무 등 광역행정 수요의 급격한 증대가 예상되며, 지방자치단체 간 협력체계 구축을 통한 대응성과 적응성 강화시스템 마련이 중요한 과제로 대두될 것이다.

현재 우리나라의 지방자치단체 간 협력체계는 행정협의회와 조합이 있는데, 목적과 법적 지위, 기구 및 권능 등의 제 측면에서 한계를 나타내고 있다. 이를 개선하기 위해 지난 7월 3일 국회에 발의된 ‘지방자치법 전부개정안’에서는 새로운 자치단체 간 협력시스템으로서 특별지방자치단체의 도입을 규정하고 있다. 이 법에서 규정하고 있는 특별지방자치단체는 지방자치단체와 마찬가지로 법인격을 가지며, 2개 이상의 지방자치단체가 공동으로 특정한 목적을 위해 광역적으로 사무를 처리할 필요가 있을 때 설치할 수 있다.

설치 방식은 2개 이상의 지방자치단체이므로, 광역과 광역, 광역과 기초, 기초와 기초가 계층적 차이 없이 설치할 수 있으며, 각 구성 지방자치단체의 지방의회 의결을 거쳐 행정안전부장관의 승인을 받아 설치할 수 있다. 특별지방자치단체는 규약을 조직과 운영의 기본규범으로 하며, 이는 사무처리를 위한 조례 및 규칙제정권 등 자치권이 인정되는 근거규정이 된다. 규약이 정하는 바에 따라 의회와 집행기관을 구성할 수 있는데, 의회는 구성 지방자치단체의 의회 의원으로 구성하도록 하며, 집행기관은 특별지방자치단체의 장을 규약으로 정하는 바에 따라 특별지방자치단체의 의회에서 선출하는 간선제를 규정하고 있으며, 지방자치단체의 장은 특별지방자치단체의 장을 겸할 수 있다(지방자치법 전부개정안 제11장 참조).

이러한 특별지방자치단체는 전혀 새로운 자치단체 간 협력 방식으로서 법률상 의회가 독립적 의결기능을 가지고 집행기관의 장이 지방자치단체의 장과 동등한 권한을 가지는 강력하고 공식적인 협력체계라 할 수 있다.

이에 이 글에서는 광역행정 수요에 대한 대응과 기존 자치단체 간 협력시스템의 한계를 보완하기 위해 추진되고 있는 특별지방자치단체의 선진 사례로서 일본의 기초연합형 특별지방자치단체의 사례를 살펴보고, 이의 시사점을 도출을 통해 정책적 함의를 제시하고자 한다.

일본 의료광역연합의 설립 배경 및 목적
후기고령자 의료제도는 초고령사회를 전망한 새로운 의료보험제도의 실현을 목적으로 75세(일정의 장애가 있는 노인 65세) 이상 노인을 대상으로 해 독립적인 의료제도로서 만들어졌다. 후기고령자 의료제도는 고령자가 이용하는 의료서비스의 상당 부분을 피용자보험에 가입한 근로 세대가 부담하고 있어, 고령화율 상승에 의한 의료비 증가와 의료비 부담분에 대한 책임을 명확히 하기 위해 논의됐다. 또한 기존 노인보건제도는 시정촌별로 보험료가 결정됨에 따라 지역 간 보험료 격차가 최대 5배까지 벌어지는 문제점이 발생했다.

이러한 문제를 해결하기 위해 2006년 노인보건법 개정안을 국회에 제출했고, 기존의 노인보건법을 「고령자의 의료확보에 관한 법률」로 명칭을 바꿔 2008년 4월 1일부터 후기고령자의료제도를 시행했다.

이 제도의 운영은 각 도·도·부·현에 설치한 47개의 「후기고령자의료광역연합」에서 맡고 있다. 해당 지역 내의 시·정·촌은 의무적으로 이 광역연합에 가입해 광역연합장에 대한 선거권을 가지게 된다. 본 제도에서는 광역연합이 자체적으로 보험료 및 급부를 결정하게 돼, 같은 도·도·부·현에 거주하는 고령자는 비슷한 수준의 보험료를 부담하게 됐다.

지바현 후기고령자 의료광역연합
1) 의회 및 집행기관
지바현 후기고령자 의료광역연합 의회는 광역연합의 법률이라고도 할 수 있는 조례를 제·개폐 및 예산을 결정하고, 일정 금액 이상의 계약 및 재산의 취득·처분 등을 심의·결정하는 기관이다.

지바현 광역연합은 지바현 내 회원 지방공공단체인 54개 시·정·촌의 지방의회 의원에서 선정된 대표의원으로 구성된다. 의원 정수는 지바현 광역연합 규약 제7조에 의거해 54명으로 조직하고 있다. 광역연합 의원 선출은 지바현 관내 시·정·촌 의회 의원 중에서 1명이 선출된다.

한편 광역연합 집행기관은 지바현의 시·정·촌의 자치단체장과 직원으로 조직된다. 광역연합장은 지바현 시·정·촌의 단체장 중에서 단체장의 투표에 의해서 선출된다. 부광역연합장은 광역연합장이 광역연합의 의회 동의를 얻어 지바현 자치단체장 중에서 선임한다. 광역연합장 및 부광역연합장의 임기는 4년이다.

집행기관 사무국의 사무는 동 조직의 설치 조례의 규정에 광역연합장의 권한에 속하는 사무의 효율적 수행을 위해 규정돼 있다. 사무국은 사무국장과 사무차장(회계관리자 겸임)이 있으며, 총무과 산하에 총무반 및 기획재정반, 자격보험료과 산하에 자격반 및 보험료반, 급부관리과에 급부1반, 급부2반, 회계실에 심사지급반 등 총 1실 3과 7반으로 구성돼 있다.

2) 지바현 후기고령자 의료광역연합의 사무
지바현 후기고령자 의료광역연합 사무는 광역연합에서 처리하는 사무와 시·정·촌에서 처리하는 사무가 명확하게 구분돼 있다. 광역연합은 주로 피보험자의 자격관리, 의료급부에 관한 사무, 보험료 부과사무를 하며, 시·정·촌은 보험료징수업무, 피보험자 자격증 발급, 보험료 신청 접수 등의 사무를 수행하고 있다.

3) 지바현 후기고령자 의료광역연합의 재정
후기고령자 의료제도는 원칙적으로 피보험자 전원이 보험료를 납부하도록 하고 있다. 재원 구성은 환자의 자기 부담분 10%를 제외하고, 국가, 도·도·부·현, 시(구)·정·촌이 부담하는 공비 50%와 75세 이상의 제도 가입자에 대해 보험료 현역 세대의 지원금 40%로 구성돼 있다. 재원 구성비는 국가:도·도·부·현:시(구)·정·촌이 4:1:1의 비율로 부담하고 있다. 지바현 후기고령자 의료광역연합의 재정은 광역연합의 운영과 필요사무비 등에 사용되는 일반회계와 피보험자의 의료비 급부 등 후기고령자 의료 제도에 쓰이는 특별회계로 구분된다. 2020년도 특별회계 세입·세출 예산 현황을 살펴보면 다음의 <표 2>와 같다.

지바현 후기고령자 의료광역연합 특별회계 세입은 전체 6천521억 엔으로 구성돼 있다. 세입과목을 보면, 시·정·촌 지출금이 보험료 부담금, 요양급부비 부담금 등으로 1천284억 엔이며, 국고지출금이 요양급부비 부담금, 고액의료비 부담금, 후기고령자의료제도사업비 보조금, 재정조정교부금 등으로 1천966억 엔, 현 지출금 이양급부비 부담금, 고액의료비 부담금 등으로 535억 엔을 나타내고 있다. 지불기금교부금은 후기고령자교부금으로 2천674억 엔이며, 특별고액의료비공제사업교부금은 1억 9천 엔이며, 이자 등 재산 수입은 20만 엔으로 나타났다. 전입금은 일반회계전입금, 보험료조정기금전입금으로 37억 엔이며, 이월금은 16억 엔, 기타수입은 제3자납부금, 반납금 등으로 4억 엔을 나타냈다.

특별회계 세출을 보면, 총무비가 21억 엔이며, 보험급부비가 6천442억 엔으로 나타났다. 특별고액의료비공제사업기여금은 24억 엔이며, 보건사업비가 37억 엔, 기금적립금이 20만 엔으로 나타났다. 공채비는 671만 엔으로 나타났으며, 예비비는 2천만 엔으로 나타났다.

일본 후기고령자 의료광역연합 사례의 시사점
후기고령자 의료광역연합과 관련한 시사점은 관할구역과 수행사무, 조직 구성, 재원 분담, 주민참여의 측면에서 살펴볼 수 있다.

관할구역의 측면은 후기고령자 의료광역연합이 특정한 사업, 즉, 노인의료보험 서비스를 수행하는 데 있어서 우리나라의 광역단체 격인 도·도·부·현의 모든 기초자치단체가 연합해 서비스를 제공하고 있다는 것이다. 관할구역은 가장 기본적인 특별자치단체의 구성요소이다. 참여하는 기초자치단체 간 협력사업 수행에 있어서 각각 사무의 범위가 다른 경우 이러한 방식으로는 특별지방자치단체를 구성하기 어려운 형태라고 할 수 있다. 따라서 노인 복지제도의 개혁 차원에서 국가 위임사무를 수행하기 위해 구성됐기 때문에 가능한 형태라고 할 수 있다.

조직 구성의 측면은 의회와 집행기관의 기관대립형 구조를 가지고 있으며, 특별지방자치단체의 장은 구성 지방자치단체의 장들이 투표에 의해서 선출하고, 의회 의원은 광역연합 규약에 의거해 구성 지방의회 의원 각 1명을 선출해 구성하고 있다. 일본 지방자치법에서는 특별지방자치단체의 조직은 주민에 의한 직접선거와 단체장 및 의회 의원에 의한 간접선거를 명시하고 있으나, 동 제도는 간접선거를 실시하고 있으며, 실질적으로 의회 구성은 지방의회 의원에서 선정된 대표의원으로 하며 특별지방자치단체의 장만이 투표에 의해서 선출되고 있다.

재원 분담의 측면은 국가위임사무에 따른 국가의 재원 부담 규모의 적정한 적용이다. 즉, 후기고령자 의료보험제도의 재원은 공비 50%와 각 건강보험조합으로부터의 지원금 40%, 그리고 후기고령자 의료보험제도에 가입한 피보험자의 보험료 10%로 구성되고 있다. 이중, 75세 이상의 고령자의 급여비에 대한 국고 부담의 중점화라는 차원에서 공비는 국가 4, 광역 1, 기초 1의 비율을 그대로 계승하고 있다. 또한 이를 토대로 광역연합의 구역 내에서는 문제가 됐던 지역 간 보험료 격차 확대를 완화했다.

주민참여의 측면에서 후기고령자 의료광역연합은 중앙정부의 주도로 강제설립된 특별지방자치단체이다. 고령자에게 적합한 의료를 제공하고 세대 간 보험료 부담의 형평성을 제고한다는 측면에서 도입됐으나, 이해관계자인 주민참여가 미비했으며, 실제적으로는 고령자의 부담을 증가시키고 고령자의 의료를 억제하려는 내용을 포함하고 있다는 비판을 받고 있다.

명확한 사무 구분과 재원 부담 적정성이 열쇠
특별지방자치단체는 특정한 목적을 위해 광역행정의 수요에 대응하기 위해 만들어진 하나 이상의 지방자치단체 간의 협력체이다. 일본의 사례와 같이 우리나라에서도 그동안 광역적 행정수요에 효율적으로 대처하기 위한 방안으로 특별지방자치단체 도입의 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다. 특히, 앞으로 지방자치법 전부개정안의 입법화를 통해 특별지방자치단체가 도입될 경우, 일본의 사례와 시사점을 토대로 적절한 정책적 대처가 필요할 것으로 생각된다.

이를 위해 제안하는 정책적 함의는 첫째, 특별지방자치단체와 구성 지방자치단체 간의 명확한 사무 구분에 따른 협력이다. 일본의 경우 광역연합과 시·정·촌의 업무가 명확하게 구분돼 있다.

둘째는 재원 부담의 적정성이다. 일본은 국가위임사무의 경우 명확한 재원 분담 기준을 설정해 지키고 있다.

셋째, 이해관계자의 정책적인 참여이다. 일본은 이해관계자인 주민참여가 미비했으며, 이로 인해 고령자 부담과 의료억제라는 비판을 받고 있다. 따라서 특별지방자치단체 설치와 이를 기반으로 지역 정책의 장기적인 추진과 발전을 위해서는 일반적인 과정으로서 이해관계자의 상생·협력체계를 구성해야 할 것이다.


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